questionnaire de santé

Civilité

M.

Mme.

Nom

Prénom

Adresse (voie)

Complément d'adresse (bât., interphone, étage, etc)

Commune

Courriel

Téléphone

Né(e) le

Nom de votre médecin traitant

Message

SYMPTÔMES B (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

SYMPTÔMES F (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Palpitations

Maladies cardiaques

hypertension

Impotence

Attaques

Taper des mains et des pieds

Crampes intestinales

Diverticules

Indigestion aigües

SYMPTÔMES T (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

SYMPTÔMES M (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Essoufflement

Asthme

Constipation

Diarrhée

Colite

État dépressif/dépression

Psoriasis

SYMPTÔMES E (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Peurs

Phobies

Fatigue continue

Impotence

Hypertension sanguine

Maladies dégénératives

Acouphènes

Surdité

PROBLÈMES PHYSIQUES (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Conditions de stress liées au travail

OUI

NON

Si oui, merci de décrire brièvement le contexte

CONDITIONS DE STRESS LIÉES à la famille

OUI

NON

Si oui, merci de décrire brièvement le contexte

SOMMEIL - Nombre d'heures

+ -

Qualité

Émotion(s) liée(s) aux rêves

HORLOGE BIOLOGIQUE

Y-a-t-il un moment dans la nuit ou vous vous réveillez systématiquement ?

F/tr : de 21h à 23h

B/vb : de 23h à 1h

B/f : de 1h à 3h

M/p : de 3h à 5h

M/gi : de 5h à 7h

T/e : de 7h à 9h

Y-a-t-il un moment dans la journée ou vous perdez de l'énergie ?

T/rt : de 9h à 11h

F/c : de 11h à 13h

F/ig : de 13h à 15h

E/v : de 15h à 17h

E/rn : de 17h à 19h

F/mc : de 19h à 21h

HABITUDES ALIMENTAIRES - Qualité/Type/Régime

Quantité/Appétit

Digestion

CONTRE-INDICATIONS & POINTS DE VIGILANCE (MERCI DE PRÉCISER DANS LE CHAMP "MESSAGE")

Je déclare avoir pris connaissance des contre-indications et points de vigilance présents sur la page dédiée au massage énergétique viscéral. Je suis conscient(e) que le massage énergétique viscéral est un outil éducatif pour apprendre à mieux se connaître et prendre soin de soi. Je suis responsable de ma santé physique, émotionnelle et spirituelle. Je dégage le praticien de toutes responsabilités et renonce à tous recours en cas d'accident ou de dommage survenus au cours du massage énergétique viscéral

MASSAGE - QUESTIONNAIRE de santé