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DEMANDE D'INFORMATIONS & questionnaire de santé
par téléphone
+33 6 84 84 21 57
PAR e-mail
contact@corpsensitif.fr
Objet
Demande d'informations
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Questionnaire de santé
INFORMATIONS PERSONNELLES
Civilité
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Mme.
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QUESTIONNAIRE DE SANTE
Pour votre confort et votre sécurité, merci de répondre au questionnaire de santé avant chaque massage Chi Nei Tsang. Vos réponses resteront confidentielles.
Je ne déclare aucun problème de santé
Je me sens en forme
Je me sens affaibli(e) (décrivez votre état de santé physique et/ou émotionnel dans le champ "Message" ci-dessus)
J'ai subi récemment une intervention chirurgicale (précisez laquelle dans le champ "Message" ci-dessus)
Tumeur maligne
Anévrisme
Maladie cardiaque (précisez votre maladie dans le champ "Message" ci-dessus)
Pacemaker
Phlébite
Calculs rénaux ou biliaires (précisez si aigus ou inflammation dans le champ "Message" ci-dessus)
Ulcère gastro-duodénal
Forte fièvre
Hypertension
Hémophilie
Allergie(s) (précisez la(les)quelle(s) dans le champ "Message" ci-dessus)
Prothèse de hanche
Prothèse du genou
Ostéoporose
Fibromyalgie
Troubles Musculo-Squelettiques (précisez lesquels dans le champ "Message" ci-dessus)
Maladie inflammatoire chronique de l'intestin (précisez laquelle dans le champ "Message" ci-dessus)
Maladie inflammatoire de la peau (précisez la maladie comme l'eczéma, le psoriasis ou le zona dans le champ "Message" ci-dessus)
Lésions cutanées (nommez la ou les partie(s) du corps lésée(s) dans le champ "Message" ci-dessus)
Grossesse
Période de règles
Stérilet
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